Les conséquences auxquelles s’exposent celles et ceux qui profitent d’une occasion malvenue pour arrondir leurs fins de mois peuvent être graves et coûter très cher.

La fraude à l’assurance n’est pas un petit délit. Qui s’y frotte, s’y pique : les conséquences civiles ou pénales que nous vous présentons ici peuvent être fâcheuses.

Le contrat sera annulé rétroactivement

La conséquence qu’impose l’article de loi traitant de la prétention frauduleuse¹ est simple : la compagnie d’assurance n’est pas liée par le contrat envers l’ayant droit. Mais concrètement que cela signifie-t-il ? La libération des obligations contractuelles de l’assurance intervient au moment où le comportement frauduleux est commis. Autrement dit, celui qui fraude annule lui-même simultanément son contrat. Mais ce ne sera que lorsque la compagnie découvrira la vérité qu’elle fera valoir cette annulation rétroactivement.

L’indemnité sera entièrement perdue

Sans police d’assurance, pas de prestation. L’absence de contrat entraine logiquement le refus de toute prestation, même la part du dommage effectivement subi.

Des remboursements seront probablement demandés

Tous les sinistres survenus entre l’instant où la fraude est commise et le moment où l’assureur le découvre ne seront donc plus assurés, puisqu’il n’y a plus de contrat. Et s’ils avaient été indemnisés, ils devront être remboursés. Dans le cas où la compagnie a dû engager des frais extraordinaires pour les investigations, ceux-ci pourraient être facturés à l’assuré mal intentionné.

Se réassurer ensuite pourrait être compliqué

Lors de la conclusion d’un contrat d’assurance, il faut en général répondre à différentes questions qui permettent à la compagnie d’évaluer le risque pour l’accepter en proposant une prime adaptée ou le refuser. Les assurances devant protéger les assurés honnêtes, elles hésiteront probablement avant d’accepter un client aux antécédents douteux. Et qu’on se le dise : mentir lors de la conclusion d’un contrat est une mauvaise idée. Si cette réticence² venait à être découverte, le contrat pourrait être résilié et les indemnités versées appelées à remboursement.

Un risque réel de finir en prison !

Passer de plaignant à prévenu dans les locaux de la police est une expérience que plusieurs assurés ont déjà vécue. Il n’y a même pas besoin d’une plainte de la compagnie puisque l’escroquerie³ est poursuivie d’office. Dans le domaine des assurances privées, un simple mensonge oral peut déjà constituer une tromperie⁴ dite « astucieuse » au regard du juge pénal chargé de se prononcer sur une condamnation pour escroquerie.  Un cas isolé et de faible envergure entrainera déjà une peine pécuniaire assortie de frais et d’une inscription au casier judiciaire. Mais attention aux récidivistes : selon l’intensité du comportement et les revenus réguliers dégagés en commettant une ou plusieurs infractions sur une certaine durée, la circonstance aggravante de l’escroquerie par métier pourrait être retenue par un tribunal et la peine privative de liberté prononcée pourrait aller jusqu’à 10 ans. Et l’octroi d’un sursis n’est pas possible pour les peines importantes.

Frauder n’en vaut pas le coup, d’autant plus qu’avec les moyens de détection automatisés, les efforts fournis par les compagnies et toutes les traces laissées par les auteurs, la probabilité d’être découvert est réelle. XpertCenter traite plusieurs milliers de soupçons de fraude par année et constate que beaucoup de personnes pensent, à tort, ne jamais être découvertes.

¹ Art. 40 de la loi fédérale sur le contrat d’assurance, Prétention frauduleuse (LCA, RS 221.229.1)

² Art. 6 de la loi fédérale sur le contrat d’assurance, Réticence (LCA, RS 221.229.1)

³ Art. 146 du code pénal, Escroquerie (CP, RS 311.0)

⁴ Arrêt du TF 6B_184/2017 du 19 juillet 2017

La création ou la falsification d’un document pour justifier une prétention est un jeu dangereux : les probabilités que l’assureur le découvre sont élevées et les conséquences sont ensuite inévitables. XpertCenter vérifie d’innombrables documents par année.

La survenance d’un cas de sinistre représente pour quelques personnes une opportunité de s’enrichir aux dépens de la communauté des assurés. Pour y parvenir, lorsque le mensonge ne suffit plus, il arrive que les quittances d’achat, factures ou autres documents soient modifiés ou créés de toute pièce. Parfois en indiquant un prix plus élevé pour obtenir une prestation plus grande ou simplement une devise différente, parfois en changeant la date pour espérer le remboursement d’un cas qui n’aurait pas été couvert avant ou encore en changeant le nom d’une personne qui n’était pas assurée.

Devant la créativité inépuisable de ces assurés indélicats, des contrôles ciblés sont mis en place. C’est ainsi que les éléments transmis sont contrôlés pour garantir leur intégralité et leur authenticité.

Aujourd’hui, ces contrôles physiques sont complétés par des analyses informatiques. C’est ainsi qu’une assurée ayant annoncé un vol par effraction s’est fait débusquer. Lors de la visite de sinistre, l’assureur lui a demandé de produire tout justificatif permettant de prouver la possession et la valeur de bijoux et objets dérobés. Elle pensait ne plus en avoir, mais s’est engagée tout de même en chercher. Le lendemain, elle transmettait plusieurs photos retrouvées dans son téléphone. Des photos trop probantes, puisqu’elles prouvaient d’une part le modèle exact de l’objet et donc sa valeur, d’autre part qu’elle les avait possédés, mais surtout qu’elle les avait encore, l’analyse démontrant que les clichés avaient été pris quelques heures après la visite de l’assureur. Son contrat a été résolu rétroactivement, elle a perdu le droit à toute prestation – même pour les objets réellement disparus – et a été condamnée par la justice.

Ces conséquences lui porteront un préjudice également lorsqu’il s’agira de trouver un nouvel assureur : le jeu n’en vaut définitivement pas la chandelle.

Des assurances cyber sont proposées pour les particuliers, PME et entreprises depuis quelques années déjà. A l’instar de toute autre couverture, le risque de fraude à l’assurance dans ce domaine existe bel et bien. S’y préparer, c’est mieux l’éviter.

C’est dans un contexte académique que le risque de fraude à l’assurance cyber a été évalué. Une analyse générale des conditions actuellement proposées aux petites et moyennes entreprises par les plus grandes compagnies a permis de mettre en lumière une quinzaine de modes opératoires différents auxquels un potentiel fraudeur pourrait avoir recours.

D’une part, on y constate sans surprise que certains procédés frauduleux déjà connus peuvent également servir à l’obtention de prestations indues dans le domaine cyber. Par exemple, la falsification de pièces comptables destinées au calcul d’une perte d’exploitation causée par des cybercriminels. Mais de nouveaux comportements spécifiques à ce domaine ont été identifiés : création intentionnelle d’un malware, dissimulation de copies de sauvegardes, simulation de ransomware ne sont que quelques exemples.

Les possibilités de détection et les moyens d’investigation ont également été évalués, de sorte qu’XpertCenter est désormais parée à faire face à ce nouveau type de menace. Vous souhaitez faire évaluer précisément le risque de fraude à l’assurance cyber que propose votre compagnie ? N’hésitez pas à nous contacter.

Environ 10% des prestations d’assurances sont versées de manière indue. Des indicateurs de fraude permettent de détecter ces cas.

Ainsi que l’estiment plusieurs associations au niveau suisse et mondial, environ 10% des prestations d’assurance versées concernent des prestations indues. Ce montant considérable se répercute au préjudice de la collectivité.

Pour le réduire, nous effectuons des contrôles sur différents cas de prestations en cours, sélectionnés sur la base d’indicateurs concrets de fraude. Ces derniers sont généralement présents dans des cas démontrés dans le passé et peuvent constituer un signal d’alarme. Difficultés financières, problèmes familiaux, maintien d’un train de vie supérieur aux moyens, ils sont nombreux et parfois spécifiques à une situation donnée. Des recherches ciblées permettent ensuite de se faire une idée concrète sur le cas.

Lorsque le résultat du contrôle fait naître un soupçon de fraude, nous vous proposons des mesures d’investigation visant à établir les faits pour confirmer ou infirmer un comportement délictuel et nous nous chargeons de leur exécution, toujours à charge et à décharge.

Prestations de lutte contre la fraude et contact